女子肺部磨玻璃结节癌变理赔遭拒，法院：保险公司应支付保险金！

雄阔海 · 发表于 2024-11-20 10:00:32

90后张小姐被诊断有肺部磨玻璃结节，之后其所在公司为员工购买了团体重疾险，后来张小姐的磨玻璃结节癌变，却遭保险公司拒赔。

2021年10月15日，张小姐入职某外资公司，向公司如实告知了患有肺部磨玻璃结节的事实，并应公司要求再次前往医院复诊，诊疗记录显示：结节未增大，亦无其他异常。

2021年至2023年，外资公司作为投保人，连续为员工购买了团体重疾险，承保人为某保险公司，张小姐为被保险人。保险合同约定：被保险人因本次投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病责任，保险公司不予赔偿（简称“既往症条款”）。

2022年11月24日，张小姐再次就诊，CT报告诊断意见为：右肺上叶亚实性结节，考虑肿瘤性病变可能。2023年2月28日，张小姐就诊结果确认其患右肺上叶恶性肿瘤（微浸润腺癌），张小姐随后入院手术治疗。

术后，张小姐向保险公司申请理赔，但保险公司以本次所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。张小姐向一审法院起诉，请求判令保险公司支付保险金及资金占用损失、律师费。一审法院支持了支付保险金的诉请，驳回了其余诉请。二审中保险公司上诉请求改判不支付保险金；张小姐亦上诉请求改判支持其全部诉请。

庭审中，双方围绕“既往症免赔条款是否属于格式条款及是否有效、磨玻璃结节是否属于该条款约定的既往症”这两个争议焦点展开诉辩。

保险公司表示：“我们认为投保人在签订保险合同时已经检查出肺部磨玻璃结节，根据保险合同约定的既往症免赔条款，我方有权拒赔。”

张小姐方表示：“我方在保险期间因患肺癌进行手术治疗，保险事故已经发生，保险公司应给付保险金。磨玻璃结节不等于疾病，我方在投保前没有既往症。”

庭审结束后，综合考量保险合同中的“既往症免赔条款”约定及本案保险事故发生的实际情况，合议庭经评议，最终认定保险公司应支付张小姐保险金。当庭判决驳回上诉，维持原判。

宣判后，主审法官、上海金融法院综合审判二庭法官童蕾现场就案件涉及的法律问题与参加旁听的社区居民、街道司法所代表进行互动交流。

童蕾表示：“如实告知义务是以保险公司提出询问作为前提，对于影响到保险公司风险评估的事项，投保人必须履行如实告知义务。如投保人未履行如实告知义务，则要全面考虑投保人的主观过错程度及保险人是否在法定期间内行使了合同解除权等综合判定保险公司能否拒赔。”

“保险公司在订立合同时，通常会约定被保险人在投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病，保险公司不予理赔这类既往症格式条款。保险公司需要履行提示和明确说明义务，并在保险合同中对于何为‘疾病’进行定义，还应承担被保险人是否在投保前已经患有疾病的举证责任。满足以上条件后，方可适用。”童蕾说。

本案中，肺部结节是否能与肺癌划等号？上海市胸科医院肿瘤科主治医师沈盛萍现场介绍：“答案是否定的。我们的肺部结节有80%～90%都是良性的病变，单纯的影像学不能直接确定癌变，医生会根据结节的大小、形态、内部结构、增长速度等初步判定肺结节的恶性概率。当然，患者体检发现磨玻璃结节也不能忽视，应根据医嘱，定期随访。”

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